Սեռավարակներ: ՍԻֆիլիս…

Ախտորոշումը

Կլինիկական
Գաղտնի շրջանը տևում է սովորաբար 3-4 շաբաթ, սակայն կարող է տևել մինչև 90 օր:
Առաջնային սիֆիլիս- վարակի ներթափանցման տեղում առաջանում է կարծր շանկր(էրոզիա կամ խոց), որը սովորաբար ուղեկցվում է հարակից ավշահանգույցների մեծացումով (լիմֆադենոպաթիա): Սեռական օրգանների շրջանում առաջացած կարծր շանկրը հաճախ լինում է միայնակ, անցավ, հարթ մակերեսով: Երբեմն կարող է լինել արտասովոր` բազմաթիվ, ցավոտ, թարախային, քայքայվող, ինչպես նաև արտասեռական տեղակայմամբ: Սեռական տեղակայումով վերքը պետք է առաջնահերթ դիտվի որպես սիֆիլիս և հետազոտվի:
Երկրորդային սիֆիլիսը սկսվում է շանկրի առաջացումից 3-6 շաբաթ անց: Արտահայտվում է բազմաձև ցանավորումով` վարդացան, հանգուցիկներ, երբեմն էլ` թարախաբշտիկներ: Դրանց դրսևորումը մաշկի և լորձաթաղանթների վրա (գույն, տարածվածություն) կախված է ընթացքի վաղեմությունից. տարածուն և վառ ցանը, ինչպես նաև տարածուն լիմֆադենոպաթիան բնորոշ են սկզբնական ժամանակահատվածին, իսկ խմբավորվածը, սակավը, խամրածը` հետագա կրկնումներին, որոնք կարող են լինել բազմակի: Կրկնումներին հատուկ են ափերի և ներբանների հանգուցիկային ցանավորումը, սեռական օրգանների, շեքի և հետանցքի շուրջ ուռչանների (լայն կոնդիլոմա) առաջացումը: Հնարավոր է նաև օջախային մազաթափություն, օջախային գունազրկում (սիֆիլիսային լեյկոդերմա): Օրգան-համակարգերի սիֆիլիսային ախտահարումը դրսևորվում է անախտանշանից մինչև ծայրաստիճան արտահայտվածությամբ: Կարող են լինել. առաջնային ուվեիտ, սկլերիտ, ռետինիտ, պապիլիտ, աչքի ծիածանաթաղանթի և տեսողական նյարդի բորբոքում, մենինգիտ, գանգուղային նյարդերի պարեզ, լյարդի ախտահարումներ, փայծաղի մեծացում, վերնոսկրի բորբոքում, գլոմերուլոնեֆրիտ և այլն: Վերոնշյալ երևույթները նույնպես կարող են կրկնվել վարակումից 1 տարի և ավելի ժամանակ անց (տես` Ուշացած սիֆիլիս):
Թաքնված սիֆիլիս. սիֆիլիսային անախտանշան վարակն է, որը հնարավոր է հայտնաբերել միայն սիֆիլիսի շիճուկաբանական հետազոտությամբ: Դասակարգվում է որպես վաղ, եթե վարակումից անցել է մեկ տարուց ոչ ավելի, և ուշացած` եթե անցել է 1 տարուց ավելի ժամանակ:
Ուշացած սիֆիլիսը լինում է.
– Երկրորդային (վարակումից անցել է 1 տարուց ավելի ժամանակ):
– Երրորդային. բնորոշ են խոցոտվելու հակում ունեցող հանգույցները (գումաները) և թմբիկները:
– Նյարդասիֆիլիս. մենինգովասկուլար, պարենխիմատոզ (ընդհանուր պարեզ, ողնուղեղային չորուկ), անախտանշան:
– Ընդերային սիֆիլիս:
– Սրտանոթային սիֆիլիս. աորտիտ, կրծքահեղձուկ (անգինա), աորտայի անևրիզմա:

Լաբորատոր
Վաղ սիֆիլիսի ախտորոշումը հաստատվում է ախտահարված օջախներից կամ ավշագեղձերից հարուցչի` դժգույն տրեպոնեմի հայտնաբերմամբ, հետևյալ եղանակներով.
– մանրադիտակային զննում մգացրած դաշտում.
– պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա (ՊՇՌ-PCR):

Սիֆիլիսի շիճուկաբանական հետազոտություններ (ռեակցիաներ)
Առաջնային դիտարկիչ փորձեր.
– նստեցման միկրոռեակցիա (ՆՄՌ), VDRL, RPR:

Շիճուկաբանական ռեակցիաների համալիր (ՇՌՀ), որն ընդգրկում է`
– ՆՄՌ, VDRL կամ RPR
– Վասերմանի ռեակցիա (ՎՌ) կարդիոլիպինային և տրեպոնեմային հակածիններով:
Հաստատող փորձեր (դրական և բացասական ռեակցիաները հաստատելու համար, տես` ստորև)
– TPHA, FTA-abs test, ԴՏԱՌ

Կեղծ բացասական ռեակցիա
– Կեղծ բացասական ռեագինային (կարդիոլիպինային) թեստը կարող է առաջանալ երկրորդային սիֆիլիսի ժամանակ` չնոսրացված շիճուկում պրոզոն ֆենոմենի պատճառով:
– Ժամանակավոր բացասական ռեագինային (կարդիոլիպինային) թեստը կարող է երբեմն ստացվել երկրորդային սիֆիլիսի ժամանակ, ինչպես նաև ՄԻԱՎ-ով ուղեկցվող կամ իմունային ընկճվածությունների դեպքերում (դրական է լինում հաջորդական թեստերի ժամանակ):

Կեղծ դրական ռեակցիա
– Շիճուկաբանական կեղծ դրական (ՇԿԴ) պատասխանները լինում են սուր (6 ամսից պակաս) և քրոնիկ (6 ամիս կամ ավելի): Սուր ՇԿԴ կարող է ի հայտ գալ հղիության, հետպատվաստման, վերջերս տարած սրտամկանի ինֆարկտի և մի շարք տենդային հիվանդությունների ժամանակ: Քրոնիկ ՇԿԴ կարող է ի հայտ գալ թմրանյութերի ներարկման, աուտոիմուն հիվանդությունների, բորի, լյարդի քրոնիկ պաթոլոգիայի, ուռուցքային հիվանդությունների ժամանակ և տարեց հասակում:
– Կեղծ դրական ռեակցիա (տրեպոնեմային և ոչ տրեպոնեմային) առաջանում է նաև էնդեմիկ տրեպոնեմատոզների և բորելիոզի ժամանակ:
Տրեպոնեմատոզը հարուցում են սպիրոխետների խմբին պատկանող բակտերիաները` բորելիա, սպիրոխետա, լեպտոսպիրա, քրիստիսպիրա և տրեպոնեմա իր հետևյալ տարատեսակներով.
– Տ. պալիդում (վեներական և էնդեմիկ սիֆիլիս).
– Տ. պերտենուե (արևադարձային ֆրամբեզիա).
– Տ. կարատեում (պինտա):

Էնդեմիկ տրեպոնեմատոզների (էնդեմիկ սիֆիլիս, ֆրամբեզիա և պինտա) և սիֆիլիսի ժամանակ առաջացած հակամարմինները իրարից չեն տարբերվում: Հետևաբար, բոլոր դեպքերում (էնդեմիկ օջախներից ժամանած հիվանդներին) պետք է նշանակել հակասիֆիլիսային կանխարգելիչ բուժում:

Նյարդասիֆիլիսի հաստատման լաբորատոր հետազոտություններ
– Ողնուղեղային հեղուկի (ՈՀ) հետազոտումը ցուցված է հետևյալ ախտանշաններն ունեցող հիվանդներին`
– նյարդային համակարգի ախտահարման կլինիկական երևույթներ,
– ակնային, սրտանոթային կամ գումոզ սիֆիլիս,
– ՄԻԱՎ վարակ:

Նշում. ՈՀ-ի հետազոտումը հավելյալ հետազոտում է ուշացած թաքնված սիֆիլիսով հիվանդների համար, կամ այն դեպքերում, երբ թաքնված սիֆիլիսի ժամկետն անհայտ է: Այս հետազոտությունը պետք է բացառի անախտանշան նյարդասիֆիլիսը:
– ՈՀ-ի հետազոտում. TPHA թեստ, ՇՌՀ, VDRL թեստ, ընդհանուր սպիտակուցներ, ալբումինի մակարդակ, լեյկոցիտներ:

– Նյարդասիֆիլիսի ախտորոշման չափանիշներ
– TPHA դրական թեստ (ՈՀ-ում)
– լեյկոցիտների քանակի ավելացում (ավելի քան 10/մմ3 ՈՀ-ում)
– դրական VDRL թեստ (ՈՀ-ում)

Սիրտանոթային սիֆիլիսի հաստատում
– Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտում:

Ակնային սիֆիլիսի հետազոտում
– Եթե ակնային բողոքներ կան:
Նշում. Աչքերի հետազոտումը (ճեղքային լամպով) կարող է օգնել ձեռքբերովի կամ բնածին ակնային սիֆիլիսը (ինտերստիցիալ կերատիտ) ախտորոշելու համար:

Վարումը
Ընդհանուր դրույթներ
– Հակաբիոտիկների տրեպոնեմացիդ մակարդակը պետք է ապահովվի շիճուկում, իսկ նյարդասիֆիլիսի դեպքում` ՈՀ-ում ևս: Պենիցիլինի 0.018 մգ/լ մակարդակը համարվում է տրեպոնեմացիդ:
– Հակաբիոտիկների տրեպոնեմացիդ մակարդակը պետք է պահպանվի առնվազն 7-10 օր` ընդգրկելու համար տրեպոնեմների բազմացման ժամկետները (30-33 ժամ) վաղ սիֆիլիսի դեպքում: Սիֆիլիսի ուշացած դեպքերում հարկավոր է ավելացնել հակաբիոտիկների ընդունման ժամկետը, տրեպոնեմների ավելի դանդաղ բազմացման ցիկլի պատճառով:
– Երկարատև ազդեցություն ունեցող բենզաթին պենիցիլինի 2.4 մլն միավորը առաջացնում է 3-4 շաբաթ (21-23 օր) տևողությամբ պենիցիլինեմիա: Պրոկաին պենիցիլինի ամենօրյա ներարկումը ապահովում է վերոնշյալ մակարդակը:
– Ընդունված ոչ պենիցիլինային հակաբիոտիկներից են տետրացիկլինը, դոքսիցիկլինը (որի ՈՀ-ի թափանցելիությունը բարձր է) և էրիթրոմիցինը: Վերջինս լավ չի թափանցում ուղեղային և ընկերքային պատնեշներով: Հակատրեպոնեմային հակաբիոտիկներ են նաև ազիթրոմիցինը և ցեֆտրիաքսոնը: Վերջինն ունի ՈՀ-ի մեջ լավ ներծծվելու հատկություն:
– Մեծ նշանակություն ունի հիվանդի իմուն վիճակը, որը թույլ է տալիս չբուժված հիվանդների 60%-ին ապրել առանց բարդությունների ամբողջ կյանքի ընթացքում: ՈՀ-ի ներգրավումը հնարավոր է վաղ սիֆիլիսի դեպքում ևս: Չնայած այն փաստին, որ և բենզաթին պենիցիլինով, և պարենտերալ պրոկաինով բուժման ընդունված մեթոդները չեն հասնում ՈՀ-ում տրեպոնեմացիդ մակարդակին, ուշացած սիֆիլիսի, ներառյալ նյարդասիֆիլիսի, դեպքերի թիվը չի աճում, ինչն ապացուցում է, որ բուժումն արդյունավետ է և անձի իմուն վիճակը մեծ դեր է խաղում ապաքինման հարցում: Մինչդեռ հղի կանանց բուժումը բենզաթին պենիցիլինով հաճախ անարդյունավետ է:
– Բենզաթին պենիցիլինն օգտագործվում է որպես բուժման հեշտ միջոց: Նովոկաինի լուծույթը լուծիչի դերում պակասեցնոմ է ներարկման ցավը և տհաճությունը:
– Սիֆիլիսով տառապող հիվանդների մոտ միաժամանակյա ՄԻԱՎ վարակը կարող է հանգեցնել (վաղ) նյարդասիֆիլիսի և ակնային սիֆիլիսի ավելի ագրեսիվ ընթացքի, ավելացնել բուժման ձախողումների և ռեցիդիվների քանակը: Եզրահանգումները հետևյալն են`
– ՄԻԱՎ հակամարմնի թեստը պարտադիր է ինչպես բուժման, այնպես էլ հետբուժումային ամբողջ ժամանակահատվածում:
– ՄԻԱՎ-ով ուղեկցվող սիֆիլիսով հիվանդների ուշադիր հետբուժումային հսկողություն, ներառյալ ՈՀ-ի ստուգումը վաղ սիֆիլիսի բուժումից 2 տարի հետո և ուշ լատենտ կամ անհայտ տևողությամբ սիֆիլիս ունեցող ՄԻԱՎ-ով հիվանդների սկզբնական ախտորոշման փուլում:

Սիֆիլիսի բուժման սկզբունքներ
Կանխարգելիչ բուժում
– կլինիկական կամ լաբորատոր տվյալների բացակայություն, սակայն մինչև 2 ամիս առաջ սիֆիլիսի վաղ ձևով տառապող հիվանդի հետ սեռական շփման վերհուշ:
– հղի կնոջ, որը նախկինում բուժվել է սիֆիլիսից, սակայն շճաբանական թեստերը մնում են դրական:
– նորածնի , որը ծնվել է սիֆիլիսով հիվանդ մորից, անկախ հղիության ընթացքում կատարված բուժումից:
Յուրահատուկ (սպեցիֆիկ) բուժում.սիֆիլիսին բնորոշ ախտանշաններ` հաստատված լաբորատոր հետազոտությամբ:

Կանխարգելիչ բուժում
– ԲԲՊ 2.4 մլն ա.մ., մ/մ միանվագ
– ՊԲՊ 1,2 մլն ա.մ., մ/մ օրը 1 անգամ, 7 օր
– ՆովԲՊ 600,000 ա.մ., մ/մ օրը 2 անգամ, 7 օր
– Դոքսիցիկլին 100 մգ օրը 2 անգամ, 10 օր
– Տետրացիկլին 500 մգ օրը 4 անգամ խմելու, 10 օր
– Օքսացիլին կամ ամպիցիլին 1000 մգ մ/մ օրը 4 անգամ, 10 օր
– Ցեֆտրիաքսոն 250 մգ մ/մ, օրը 1 անգամ, 5 օր
– Ազիթրոմիցին 500 մգ խմելու, օրը 1 անգամ, 10 օր
– այն անձանց, որոնց ներարկվել է շճադրական դոնորական արյուն` նշանակվում է բուժում առաջնային սիֆիլիսի սխեմայով, եթե արյունը ներարկվել է վերջին 3 ամսվա ընթացքում, կամ սահմանվում է միայն շճաբանական հսկողություն 6 ամսով (եռամսյակը մեկ), եթե արյունը ներարկվել է ավելի վաղ, քան 3 ամիս առաջ:
Եթե սիֆիլիսով հիվանդի հետ հարաբերությունը տեղի է ունեցել վերջին 2 ամսվա ընթացքում, պետք է կատարվեն կրկնակի շճաբանական թեստեր եռամսյակում. եթե հարաբերությունն եղել է 3 կամ ավելի ամիս առաջ` շճաբանական հետազոտումը կատարվում է 1 անգամ:

Վաղ սիֆիլիսի բուժումը
Առաջնային սիֆիլիսի բուժումը
– ԲԲՊ 2,4 մլն ա.մ. մ/մ, 2 անգամ 1 շաբաթյա ընդմիջումով (1 և 8-րդ օրեր)
– ՊԲՊ օրական 1,2 մլն ա.մ. մ/մ, 10 օր
– ՆովԲՊ 600,000 ա.մ. մ/մ, օրը 2 անգամ, 10 օր
– ՆԲՊ 1 մլն ա.մ. մ/մ օրը 4 անգամ (6 ժամը մեկ), 10 օր
– Դոքսիցիկլին 100 մգ, օրը 2 անգամ, 15 օր
– Տետրացիկլին 500 մգ, օրը 4 անգամ խմելու, 15 օր
– Օքսացիլին կամ ամպիցիլին 1000 մգ մ/մ, օրը 4 անգամ, 14 օր
– Ցեֆտրիաքսոն 250 մգ մ/մ, օրը 1 անգամ, 10 օր
– Ազիթրոմիցին 500 մգ խմելու, օրը 1 անգամ, 10 օր

Երկրորդային և վաղ թաքնված սիֆիլիսի բուժումը
– ԲԲՊ 2.4 մլն ա.մ. մ/մ երեք սրսկում` շաբաթը 1 անգամ (օրեր` 1, 8 և 15)
– ՊԲՊ օրական 1,2 մլն ա.մ. մ/մ, 10 օր
– ՆովԲՊ 600.000 ա.մ. մ/մ, օրը 2 անգամ, 20 օր
– ՆԲՊ 1 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 4 անգամ (6 ժամը մեկ), 20 օր տևողությամբ
– Դոքսիցիկլին 100 մգ խմելու, օրը 2 անգամ, 30 օր
– Տետրացիկլին 500 մգ խմելու, օրը 4 անգամ, 30 օր
– Օքսացիլին կամ ամպիցիլին 1000 մգ, մ/մ, օրը 4 անգամ, 28 օր
– Ցեֆտրիաքսոն 500 մգ մ/մ, օրը 1 անգամ, 10 օր
– Ազիթրոմիցին 500 մգ խմելու, օրը 1 անգամ, 10 օր
Վերջին 2 տարբերակները հանձնարարվում են վաղ թաքնված սիֆիլիսի` ավելի քան 6 ամիս առաջ ձեռք բերված և լեյկոդերմայով կամ մազաթափությամբ ուղեկցվող երկրորդային սիֆիլիսի դեպքում:

Ուշացած սիֆիլիսի բուժումը
Երրորդային և ուշացած թաքնված սիֆիլիսի բուժումը
Մաշկային ցանավորմամբ և զուգահեռ` ներքին օրգանների յուրահատուկ ընդգրկմամբ երրորդային սիֆիլիսի բուժման եղանակները նույնն են, ինչ ուշ ընդերային սիֆիլիսինը:
Մաշկային ցանավորմամբ, առանց ընդերային ախտահարման երրորդային սիֆիլիսի և ուշացած թաքնված սիֆիլիսի բուժման եղանակներն են`
– ՆԲՊ 1 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 4 անգամ, 28 օր, երկու շաբաթ անց կրկնվում է նույն բուժումը` 14 օր
– ՆովԲՊ 600.000 ա.մ. մ/մ, օրը 2 անգամ, 28 օր, երկու շաբաթ անց կրկնվում է բուժումը` 14 օր
– ՊԲՊ 1,2 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 1 անգամ, 28 օր
– Ցեֆտրիաքսոն 1000 մգ մ/մ, օրը 1 անգամ, 14 օր

Ընդերային սիֆիլիսի և նյարդասիֆիլիսի բուժումը
Ընդերային սիֆիլիսի սահմանումը` ներքին օրգանների յուրահատուկ ախտահարում, սրտանոթային սիֆիլիս և/կամ ներքին օրգանների գումոզ ախտահարում:
Նյարդասիֆիլիսի սահմանումը` վարակումից հետո առաջին երեք տարում ԿՆՀ-ի յուրահատուկ ախտահարում` մենինգովասկուլար սիֆիլիս, ԿՆՀ-ի յուրահատուկ պարենխիմատոզ ախտահարում` ողնուղեղի չորուկ, պարալիտիկ դեմենցիա, տեսողական նյարդի առաջնային ապաճում:

ա- ընդերային սիֆիլիս.
– ՆԲՊ 400.000 ա.մ. մ/մ, օրը 8 անգամ, 28 օր, կրկնվում է 2 շաբաթ անց` երկրորդ կուրսով, 14 օր
– ՆովԲՊ 600.000 ա.մ. մ/մ, օրը 2 անգամ կամ ՊԲՊ 1,2 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 1 անգամ, 28 օր, 2 շաբաթ անց հաջորդում է երկրորդ կուրսը` 14 օր
– Ցեֆտրիաքսոն 2000 մգ մ/մ, օրը 1 անգամ 14 օր
Նախքան պենիցիլինային կուրսը, բուժումը պետք է սկսել երկշաբաթյա լայն սպեկտրի հակաբիոտիկի նշանակմամբ (տետրացիկլին կամ էրիթրոմիցին, օրը 4 անգամ խմելու` 500 մգ-ից):

բ- նյարդասիֆիլիս.
– հանձնարարված եղանակները նույնն են, ինչ ընդերային սիֆիլիսի դեպքում, սակայն հավելելով երկրորդ կուրս, 2 շաբաթ անց:
Նշում. երրորդային, ընդերային, սրտանոթային և նյարդային սիֆիլիսով հիվանդների բուժումը պետք է համատեղ իրականացնեն համապատասխան մասնագետները և մաշկավեներաբանը հիվանդանոցային պայմաններում:

Հետբուժական հսկողություն
ՈՀ-ի կրկնակի ստուգումը պետք է կատարվի նյարդասիֆիլիսի բուժումից 1-2 տարի հետո: Ժամկետից շուտ կատարված ստուգման արդյունքները, օրինակ` 3-6 ամիս հետո, կարող են չարտացոլել ճիշտ պատկերը և, ըստ այսպես կոչված պարադոքսալ ռեակցիայի, շփոթություն առաջացնել: Մենինգովասկուլար նյարդասիֆիլիսի ժամանակ մոնոնուկլեար բջիջների քանակը ՈՀ-ում կանոնավորվում է ավելի արագ (6-12 ամիս), քան պարենխիմատոզի դեպքում (1-2 տարի): Ինչպես նշվեց, մոնոնուկլեար բջիջների քանակը ՈՀ-ում և իմունագլոբուլինի ցուցիչը (IgG) պետք է կանոնավորվեն 1-2 տարուց, մինչդեռ ալբումինի քանակը, IgG-ցուցիչը և տրեպոնեմի հեմագլուտինացիայի ռեակցիայի ցուցիչը (TPHA) կարող են չկանոնավորվել և ողնուղեղային հեղուկի սիֆիլիս-թեստը (ՈՀ- VDRL) կմնա դրական:

Յուրահատուկ վիճակներ
Հղիություն
Վաղ շրջանի չբուժված սիֆիլիսով հիվանդ հղի կանանցից ծնված նորածինների վարակվածությունը կազմում է 70-100%, մեռելածինները կազմում են նորածինների մեկ երրորդը: Ստանդարտ բուժումը լավ արդյունքներ է տալիս, սակայն հայտնի են դեպքեր, երբ պահանջվում է ավելի ինտենսիվ բուժում:

Յուրահատուկ բուժում.
ա- հղիության մինչև 18 շաբաթը բուժումը կատարվում է այնպես, ինչպես ոչ հղի կանանց դեպքում:
բ- հղիության 18 շաբաթից հետո բուժման եղանակներն են`
Առաջնային սիֆիլիս.
– ՊԲՊ 1,2 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 1 անգամ, 10 օր
– ՆովԲՊ 600.000 ա.մ. մ/մ, օրը 2 անգամ, 10 օր
– ՆԲՊ 1 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 4 անգամ (6 ժամը մեկ), 10 օր
Վաղ սիֆիլիս (երկրորդային և թաքնված)
– ՊԲՊ 1,2 մլն ա.մ. մ/մ օրը 1 անգամ, 20 օր
– ՆովԲՊ 600.000 ա.մ. մ/մ օրը 2 անգամ, 20 օր
– ՆԲՊ 1 մլն ա.մ. մ/մ, օրը 4 անգամ (6 ժամը մեկ) 20 օր

Կանխարգելիչ բուժում
– Նշանակվում է այն կանանց, ովքեր նախքան հղիանալը ստացել են յուրահատուկ բուժում, սակայն մնում են շճադրական:
– Նշանակվում է այն հղի կանանց, որոնց ամուսինների կամ զուգընկերների մոտ հայտնաբերվել է սիֆիլիս, սակայն նրանց շճաբանական հետազոտության արդյունքները բացասական են:
– Կանխարգելիչ բուժումը կատարվում է առաջնային սիֆիլիսի բուժման եղանակով:

Պենիցիլինային ալերգիայի դեպքում հանձնարարվում է այլընտրանքային բուժում.

– էրիթրոմիցին կամ կիսասինթետիկ պենիցիլիններ:
– կարելի է սկսել պենիցիլինի հանդեպ ալերգիան չեզոքացնող միջոցից,
այնուհետև կիրառել առաջնահերթ բուժման եղանակը

– Այլընտրանքային տարբերակներ`

– Ազիթրոմիցին 500 մգ խմելու, օրը 1 անգամ, 10 օր
– Ցեֆտրիաքսոն, օրը 250 մգ մ/մ, 10 օր

Բնածին սիֆիլիսի կանխում և կանխիչ նեոնատալ բուժում
Կանանց կոնսուլտացիա հաճախող բոլոր հղի կանայք պետք է ենթարկվեն սիֆիլիսի նկատմամբ հետազոտման` հղիության ընթացքում 2 անգամ (1-ին և 2-րդ կես), ինչպես նաև ծննդատուն ընդունվելիս: Սա բնածին սիֆիլիսի կանխման հատուկ ռազմավարությունն է:

– Շճադրական մայրերից ծնված բոլոր երեխաները պետք է ստանան բենզաթին պենիցիլին` 50.000 ա.մ./կգ միանվագ, մ/մ, անկախ հղիության ընթացքում մոր ստացած բուժումից:

Բնածին սիֆիլիս
Երեխաների սիֆիլիսի կանխարգելիչ և յուրահատուկ բուժում
Եթե շճադրական մայրը բուժում չի ստացել կամ ստացել է բավականին ուշ (հղիության 32 շաբաթից հետո), ապա սիֆիլիսի ախտանշաններ չունեցող նորածնին նշանակվում է կանխարգելիչ բուժում` անկախ նրա շճաբանական հետազոտությունների արդյունքներից:

ա- եթե մայրը բուժում չի ստացել, ապա նորածնի կանխարգելիչ բուժումը նույնն է, ինչ բնածին սիֆիլիսի դեպքում.
բ- եթե մայրն ստացել է բուժում, սակայն ծննդաբերության պահին մնում է շճադրական, կիրառվում է հետևյալ եղանակներից մեկը`
– ՆԲՊ 100.000 ա.մ./կգ քաշին/օրական մ/մ, օրը 6 անգամ, 10 օր
– ՆովԲՊ 50.000 ա.մ./կգ քաշին/օրական, մ/մ օրը 2 անգամ, 10 օր
– ՊԲՊ 50.000 ա.մ./կգ քաշին/օրական մ/մ, օրը 1 անգամ, 10 օր
– ԲԲՊ 50.000 ա.մ./կգ քաշին 2 ներարկում 7 օրյա ընդմիջումով (1 և 8 օրերին)

Ախտանշաններով կամ անախտանշան վաղ բնածին սիֆիլիսի բուժումը.
ա- Բնականոն ՈՀ-ով նորածին.
– ՆԲՊ 100.000 ա.մ./կգ/օր, մ/մ, օրը 6 անգամ, 14 օր
– ՆովԲՊ 50.000 ա.մ./կգ/օր, մ/մ, օրը 2 անգամ, 14 օր
– ՊԲՊ 50.000 ա.մ./կգ/օր մ/մ, օրը 1 անգամ, 14 օր
– ԲԲՊ 50.000 ա.մ./կգ/օրը 3 անգամ, 7 օրյա ընդմիջումով (1, 8 և 15 օրերին), եթե նորածնի քաշը 2 կգ-ից պակաս չէ:
բ- ՈՀ-ի անկանոնություններով կամ ՈՀ չստուգված նորածին.
– ա կետում նշված եղանակներով, սակայն ԲԲՊ չի հանձնարարվում:

Պենիցիլինային ալերգիայի դեպքում հանձնարարվում է այլընտրանքային բուժում.
– Օքսացիլին, ամպիցիլին կամ ցեֆտրիաքսոն (80մգ/կգ քաշին, 14 օր):

Ուշացած բնածին սիֆիլիսի բուժումը.
– ՊԲՊ 50.000 ա.մ./կգ քաշին մ/մ, օրը 1 անգամ, 28 օր
– ՆովԲՊ 50.000 ա.մ/կգ/օր մ/մ օրը 2 անգամ, 28 օր
– ՆԲՊ 50.000 ա.մ/կգ/օր մ/մ, օրը 6 անգամ, 28 օր

Զուգահեռ ՄԻԱՎ վարակակրություն
Ընդհանուր դիտարկումներ
– ՄԻԱՎ վարակակիր հիվանդների դեպքում սիֆիլիսի հայտնաբերման շիճուկային ռեակցիաները սովորաբար վստահելի են և կարող են օգտագործվել սիֆիլիսի ախտորոշման և բուժման արդյունքների գնահատման համար:
– ՄԻԱՎ վարակակիր վաղ սիֆիլիսով հիվանդները ունեն նյարդային կամ ակնային ախտահարման բարձր հավանականություն, ինչպես նաև բենզաթին պենիցիլինով բուժման անարդյունավետության բարձր վտանգ: Հետևաբար անչափ կարևոր է դառնում հետբուժումային հսկողությունը մասնագետ վեներաբանի կողմից:
– ՈՀ-ի քննությունը առաջարկվում է անցկացնել հետևյալ դեպքերում` – որպես ՄԻԱՎ վարակակիր անձանց սկզբնական ախտորոշիչ հետազոտություն` ուշացած թաքնված կամ անհայտ տևողությամբ սիֆիլիսով հիվանդների համար:
– վաղ սիֆիլիսի բուժումից 2 տարի հետո (խորհուրդ չի տրվում ՄԻԱՎ վարակով հիվանդներին)

ՄԻԱՎ վարակով զուգակցված սիֆիլիսով հիվանդների բուժումը
– ՄԻԱՎ-ի առկայությունը չի պահանջում փոփոխություններ կատարել բուժման մեջ:
Նշում. սահմանել մանրակրկիտ հետբուժումային հսկողություն:

Բուժման ընթացքում առաջացող ռեակցիաներ
Հիվանդին պետք է նախազգուշացնել սիֆիլիսի բուժման համար օգտագործվող հակաբիոտիկներից առաջացող հնարավոր ռեակցիաների մասին:

Ջարիշ-Հերքսհեյմերի ռեակցիա
– սուր ջերմային ռեակցիա, որն ուղեկցվում է գլխացավով, մկանացավով, դողով և սարսուռով, տևում է մի քանի ժամ և ապա անցնում: Բնորոշ է առկա բծային ցանավորման գերցայտունացումով կամ նոր տարրերի առաջացմամբ: – Յուրահատուկ է վաղ սիֆիլիսին, անվտանգ է, եթե չկա նյարդային, ակնային ախտահարում կամ հղիություն: Վերջինիս դեպքում Ջարիշ-Հերքսհեյմերի ռեակցիան կարող է պտղի կորստի կամ վաղաժամ ծննդաբերության պատճառ դառնալ:
– Հազվադեպ է հանդիպում ուշացած սիֆիլիսի բուժման ընթացքում, սակայն վտանգավոր է ու կյանքին սպառնացող` առաջացող բարդությունների (աորտայի և պսակաձև անոթների ախտահարում, ձայնալարերի կտրուկ այտուց և այլն) պատճառով:

Ջարիշ-Հերքսհեյմերի ռեակցիայի վարում
Սրտանոթային կամ նյարդային համակարգերի ախտահարման դեպքում խորհուրդ է տրվում կատարել հետևյալ նշանակումները`
– պրեդնիզոլոն 10-20 մգ, օրը 3 անգամ 3 օր, հակատրեպոնեմային բուժումը սկսել պրեդնիզոլոնի նշանակումից 24 ժամ հետո.
– ջերմիջեցնողներ.
– հակաբիոտիկի օգտագործումն սկսել ցածր դեղաչափերից` աստիճանաբար հասցնելով հանձնարարվող չափերին (հատկապես ակնային, սրտանոթային և նյարդային սիֆիլիսի դեպքում):

Պրոկաինային ռեակցիա (պրոկաինային պսիխոզ, պրոկաինոմանիա, Հուանիեյի համախտանիշ)
– կարող է առաջանալ պրոկաին պենիցիլինի անզգույշ ներարկումից, երբ այն թափանցում է ուղղակի անոթի մեջ: Բնութագրվում է պսիխոտիկ վիճակով (մահվան վախ, պատրանքներ) ներարկումից անմիջապես հետո և տևում է 20 րոպեից ոչ ավելի:

Վարում`
– բացառել անաֆիլաքսիան
– հանգստացնել
– սեդատիվներ (մոմիկներ, ն/ե, մ/մ) ցնցումների դեպքում

Կոնտակների վարում
– Պետք է ստուգել սիֆիլիսով բոլոր հիվանդների սեռական կապերը, ուղեգրերը (առողջապահության վարչությունից), սեռավարակների կանխման և նախորդ բուժման պատմությունը:
– Չնայած թաքնված սիֆիլիսի բաժանումը վաղ և ուշացած շրջանների շատ է օգնում բուժման և տեղեկացման հարցում, այս դասակարգումը կարող է խնդիրներ առաջացնել հսկողության ժամանակ, քանզի եղել են դեպքեր, երբ գրանցված բավականին ուշացումով, ենթադրաբար ոչ վարակիչ և թաքնված սիֆիլիսի մեծաքանակ դեպքերը իրականում եղել են վաղ, ակտիվ սիֆիլիսի դեպքեր:
– Երկրորդային սիֆիլիսը կարող է կրկնվել առաջին 2 տարվա ընթացքում, և ենթադրվում է, որ վարակը սեռականորեն փոխանցվում է վարակվելու պահից երկու տարվա ընթացքում:
– Տեղեկացումը օգնում է նվազեցնել հիվանդության տարածումը, վարակի փոխանցման վտանգը: Սակայն տեղեկացման ծրագրերը այդքան էլ արդյունավետ չեն, քանզի սիֆիլիսը կարող է արագ տարածվել:
– Առաջնային սիֆիլիսով հիվանդների հետ վերջին 3 ամսում սեռական հարաբերություն ունեցած անձինք պետք է զգուշացվեն, քանզի հիվանդության ինկուբացիոն շրջանը կարող է տևել մինչև 90 օր: Երկրորդային սիֆիլիսի դեպքում զգուշացումը պետք է ընդգրկի վերջին 2 տարվա ընթացքում սեռական կապի մեջ եղած անձանց:
– Վաղ սիֆիլիսով հիվանդների հետ սեռական հարաբերություն ունեցած անձանց 40-60%-ը կարող է վարակված լինել` ներառյալ հղի կանայք – Անհապաղ նախատեսել սեռական կապի մեջ եղած անձանց էպիդեմիոլոգիական բուժումը (հատկապես հղի կանանց), եթե նրանք, վարակը բացառելու նպատակով, կարող են գալ կլինիկական և շիճուկաբանական հետազոտությունների:
– Սիֆիլիսի հայտնաբերման շիճուկաբանական հետազոտությունը պետք է կատարվի առաջին այցի ժամանակ և կրկնվի 6-րդ շաբաթում ու 3-րդ ամսում:

Հետբուժական հսկողություն
Կլինիկական և շիճուկաբանական հետազոտություններն անհրաժեշտ են բուժման արդյունավետությունը գնահատելու առումով: Հետևողական հսկողությունը թույլ է տալիս հայտնաբերել վերավարակումը կամ սիֆիլիսի կրկնումները:
– Թաքնված սիֆիլիսի դեպքում ոչ տրեպոնեմային շիճուկային թեստերի տեղաշարժերը հաճախ չեն լինում, կամ բացասականացումը (նեգատիվիզացիա) հապաղում է: ՄԻԱՎ վարակ չունեցող թաքնված սիֆիլիսով հիվանդների համար ոչ տրեպոնեմային թեստը, որը պահպանվում է տիտրի ամենացածր սահմանում, հետբուժումային հսկողություն չի նախատեսում:
– Ոչ տրեպոնեմային թեստում տիտրի քառակի բարձրացումը (նոսրացման 2 աստիճան) կարող է լինել վերավարակման կամ կրկնման նշան
– ՈՀ-ի հետբուժումային ստուգումը պետք է կատարվի նյարդասիֆիլիսի բուժումից 2 տարի հետո
– Լիարժեք բուժման արդյունքում յուրահատուկ տրեպոնեմային թեստերի արդյունքները երբեմն կարող են չփոխվել և դրական մնալ ամբողջ կյանքի ընթացքում:

Սիֆիլիսի բուժումից հետո կլինիկաշճաբանական հսկողություն
Հսկողություն
– Երեխաների և մեծերի կանխարգելիչ բուժումից հետո` 3 ամիս անց:
– Առաջնային սիֆիլիսի բուժումից հետո` 6 ամիս, եռամսյակը մեկ անգամ:
– Դրական ՇՌՀ-ով անձանց` սիֆիլիսի վաղ ձևերի բուժումից հետո, մինչև լրիվ բացասականացումը և դրանից 6 ամիս հետո:
– Սիֆիլիսի ուշացած ձևերի և նյարդասիֆիլիսի բուժումից հետո` 3 տարի (ՇՌՀ յուրաքանչյուր 6 ամիսը մեկ, յուրահատուկ շճառեակցիաներ` տարին մեկ): Նյարդասիֆիլիսի բուժումից հետո` ՈՀ-ի քննություն յուրաքանչյուր 6 ամիսը մեկ, 3 տարի շարունակ:
– Շճակայուն անձինք հսկողության տակ են մնում ոչ պակաս, քան 3 տարի, հետազոտվելով կիսամյակը մեկ:
– Սիֆիլիսով հիվանդ մայրերից ծնված անախտանշան երեխաները հսկողության տակ են մնում 2 տարի, սահմանելով պարբերական շճաբանական հսկողություն, առնվազն կիսամյակը մեկ:
– Բնածին սիֆիլիսով հիվանդները հաշվառման մեջ են մնում 3 տարի (վաղ բնածին սիֆիլիս) կամ 5 տարի (ուշացած բնածին սիֆիլիս): Բոլոր դեպքերում, առաջին տարում հետազոտությունները կատարվում են յուրաքանչյուր կիսամյակ, իսկ այնուհետև` տարին մեկ:
Շճակայունություն և հավելյալ բուժում
– Շճակայունությունը սիֆիլիսի բուժումից մեկ և ավելի տարիներ անց ՇՌՀ-ի կայուն, անփոփոխ` տիտրի իջեցման միտման բացակայությամբ, առնվազն 4 անգամ (2 նոսրացումով) դրական արդյունքների առկայությունն է: Նման դեպքերում հավելյալ բուժման եղանակներն են`
– ՆԲՊ 1 մլն մ. մ/մ, օրը 6 անգամ, 20 օր
– ՊԲՊ 1,2 մլն մ. մ/մ, օրը 1 անգամ, 20 օր
– ՆովԲՊ 600.000 մ. մ/մ, օրը 2 անգամ, 20 օր
– ԲԲՊ 2,4 մլն մ. մ/մ, երեք անգամ, 7 օրյա ընդմիջումներով (օր 1, 8 և 15)
– Ցեֆտրիաքսոն 1,0 մ/մ օրը 1 անգամ, 10 օր
Ապաքինման նախադրյալներ`
– Բավարար բուժման տրամադրում
– Կլինիկական նշանների անհետացում
– Շճաբանական ռեագինային ռեակցիաների և այլ լաբորատոր թեստերի կանոնավորում
Հիվանդին գրանցումից հանելու համար պահանջներ`
– Հսկողության ավարտից հետո, միաժամանակ ՇՌՀ-ի բացասականացում: – Նյարդասիֆիլիսի բուժումից հետո լիարժեք շճաբանական հետազոտում, ներառյալ ՈՀ-ի քննություն: – Ուշացած սիֆիլիսի, նաև ընդերային սիֆիլիսի բուժումից հետո համապատասխան մասնագետների (թերապևտ, նյարդաբան, ակնաբույժ) խորհրդատվությունից հետո:
doctors.am